介護保険関係ダウンロード様式集

2022年10月20日

介護保険関係の申請・届出の際にダウンロードしてご利用ください。なお、同じものを福祉課・住民福祉課窓口にもご用意しています。

記入方法・必要書類・手続きなど、ご不明な点はお問い合わせください。

※各種手続きは、電子メール添付などインターネットを経由しての申請・届出はできません。

 

■介護保険関係申請書・届出書ダウンロード

 

申請書・届出書の名称 PDF  Word Excel
介護保険要介護認定・要支援認定(更新)申請書 ○(128KB)  ○(24KB)  
介護保険要介護状態区分変更申請書  ○(127KB)  ○(19KB)  
要介護認定情報提供申請書  ○(72KB)  ○(31KB)  
介護保険負担限度額認定申請書  ○(207KB)  ○(226KB)  
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書  ○(90KB)  ○(38KB)  
介護保険主治医意見書作成料請求書  ○(134KB)  ○(60KB)  
介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書  ○(104KB)  ○(50KB)  
介護保険居宅介護(支援)住宅改修費申請書  ○(105KB)  ○(48KB)  
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書  ○(145KB)  ○(213KB)  
指定地域密着型サービス事業所指定申請書  ○(120KB)  ○(134KB)  
指定変更届出書   ○(90KB)  ○(86KB)  
廃止・休止・再開届出書  ○(62KB)  ○(61KB)  
指定居宅介護支援事業者の指定(更新)申請に係る提出書類一覧  ○(72KB)    ○(31KB)
指定居宅介護支援事業者指定(更新)申請書   ○(90KB)  ○(41KB)  
指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(付表)   ○(87KB)  ○(43KB)  
介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書  ○(167KB)  ○(56KB)  
開設理由書  ○(58KB)  ○(13KB)  
管理者経歴書   ○(82KB)  ○(41KB)  
雇用確約証明書   ○(65KB)    ○(31KB)
雇用証明書  ○(69KB)    ○(32KB)
事業所平面図   ○(41KB)    ○(33KB)
事業所平面図(記載例)  ○(54KB)    
従業員の勤務形態一覧表  ○(85KB)    ○(39KB)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧  ○(89KB)  ○(60KB)  
利用者からの苦情処理措置概要  ○(67KB)  ○(28KB)  

 

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お問い合わせ

福祉課
健康介護グループ
電話:0152-74-2111